膀胱癌

一、流行病学及病因

在所有癌症死亡的病例中,约有4%是源发于泌尿系统,其中又以膀胱癌是最常见的泌尿道赘瘤(Reuter, V. 1990)。根据卫生署发表之台湾地区癌症登记调查报告,膀胱癌占了泌尿系统癌症之大部份,而且发生率有逐年增加的趋势。男女发生率之比约为三比一。与其他国家比较,白人之发生率最高,其次为黑人与拉丁民族,中国人之发生率属中等偏低。好发年龄为50-70岁,在年龄死亡率方面,男女性之死亡率均随年龄的增加而呈倍数增加。

目前有关膀胱癌的危险因子可以归类有抽烟、环境污染、服用药物、长期的膀胱发炎、刺激与感染等。其中,抽烟是一个相当重要的危险因子,虽然两者之间的致病机转并不清楚,但是根据统计,膀胱癌的病人中抽烟的比例相当高,而且两者之间确实有相当高的统计相关性。

其次是环境污染,根据统计,经常接触染料这些物质的人例如理发、制鞋工人、染发业者、画家、油漆工人以及染料工人等及居住于乌脚病流行地区的居民,发生膀胱癌的比率较正常人高。其中,在台湾最出名的危险因子莫过于居住于乌脚病流行地区。根据调查,当地居民都有长期饮用深井水的习惯,而且该地区除了乌脚病盛行之外,许多癌症的发生率,例如皮肤癌、肝癌、肺癌及膀胱癌均明显地高于台湾地区的平均值。经过许多学者的研究与分析,发现在这些深井水中除了含砷量特高外,尚且含有某些萤光物质:辟瘟酸酯(phthalate ester),目前怀疑这些物质就是造成乌脚病地区膀胱癌盛行的原因。

此外,服用含phenacetin一类的止痛药,由于它的化学构造与Aniline一类的染料相似,因此有人认为其致病机转也是类似。

最后,长期的膀胱发炎、刺激与感染也是高危险因子。至于饮用咖啡、茶叶或摄取过量的人工甘味剂等等,虽有报告会增加膀胱癌的得病率,但是其结果就没有上述之危险因子那么的肯定。

二、病理机转

在生理病理机转部分,人体从肾盂至尿道整个集尿系统都是由移行上皮细胞所覆盖,这种完全覆盖的尿路上皮容易受致癌因素的影响,目前膀胱癌的致病机转方面大致公认有许多的膀胱癌是由致癌因子(carcinogen)所造成,国外的文献上大致认为有三种机制,但是这些机制仍不能有力地证实膀胱癌的致癌机转,因此具体而言,其发病主要原因及机转尚不明确。

三、临床表现

膀胱癌病患最常见的症状为血尿,其次有频尿、解尿困难、解尿疼痛、尿急、腰痛、尿液滞留及腹痛。

在临床征候方面,由于膀胱肿瘤多数为表浅性,所以多半无法直接触诊到,然而少数病人当肿瘤已经很大或已转移到其他部位如肝脏、淋巴结,则可能会在触诊上有所发现。膀胱癌常见的转移部位有肝脏、骨骼、肺脏。若肿瘤继续生长则会扩展入直肠阴道与软组织及腹膜后构造。

四、诊断检查

临床检查方式包含尿液细胞学检查(urine cytology)、尿液流动细胞学检查、尿道膀胱镜检查、影像学检查(包含静脉注射泌尿道摄影(IVU)、电脑断层扫描及核磁共振摄影(MRI)、经尿道超音波(TUS)及全身性骨骼扫描和胸部X光检查)。

五、治疗

膀胱癌的治疗方式是依肿瘤分期和病人的身体状况决定。一般可分为内科疗法及外科疗法。

(一)内科疗法,有膀胱内药物滴注法、放射线治疗及全身性化学疗法。

  1. 膀胱内药物滴注法:将化学药物直接灌注到膀胱,所使用的药物包括Thiotepa、Mitomycin C、Adriamycin以及BCG。
  2. 放射线治疗:用于膀胱癌治疗的方式有组织插种、膀胱腔内放射线治疗、体外放射线治疗,常作为手术前驱治疗或部份膀胱切除术后的保留治疗。若合并化学疗法则常用于治疗侵犯至肌肉层的膀胱癌病患或年纪太大或合并严重内外科疾病不适合开刀者。
  3. 全身性化学疗法:以化学药物静脉注射治疗膀胱癌。

(二)外科疗法:以手术方式切除膀胱肿瘤或膀胱,包括经尿道肿瘤切除术、部分膀胱切除术、全膀胱切除术合并尿路改道手术。

  1. 经尿道肿瘤切除术一般公认当肿瘤在B1期以下时,最标准的作法
  2. 部分膀胱切除术:倘若膀胱癌已经侵犯到深层的肌肉或超过膀胱周围的脂肪组织,则依肿瘤位置、大小,考虑采行膀胱局部切除术、或膀胱全切除术。
  3. 膀胱全切除术及尿路改道手术:施行膀胱全切除术时,除了必须同时施行两侧骨盆腔淋巴结廓清术外,尚须进行尿路改道手术。近年来尿路改道手术已经由最早、最简单的输尿管皮肤造口术、回肠管道,进展到利用切开的回肠、回盲肠或上升结肠来作人工膀胱。倘若男性病患之前列腺、尿道未受到膀胱癌的侵犯,也可利用一段肠道作新膀胱(Neobladder),如此,病患可以维持正常尿液排出型态,减少使用留置导尿管或外用蓄尿袋所导致的感染与不便,更可使病人在参与日常社交活动上不致受到限制。

六、预防方法

防治之道:由于致病机转尚不明确,因此预防之道是尽量避免危险因子的发生,或减少暴露在危险的环境中。此外尽早发现尽早治疗亦是防治之重点之一。

  1. 戒烟:针对抽烟此一危险因子,最主要的方法除了个人戒烟以外,公共场所的禁烟对于降低危险因子也有帮助。

  2. 针对环境污染方面:因为职业上的接触比较不容易避免,尤其是这些东西不是显而易见,且接触这些物质如油漆、染料又是无法避免的。因此需要增加工作场所的通风,进而减少有毒物质的浓度;另外,在接触时作好防护准备,例如戴口罩、戴手套。至于乌脚病地区的预防须从饮水著手,全面改用自来水,避免使用深井水将是最有效的预防措施。

  3. 针对服用药物方面:国人常有自行购买成药服用的习惯,尤其是止痛药的服用更是浮滥,在这种情况下,预防之道就在于教育民众,用药一定得按照医师的处方或进一步限制非处方药物的取得。

  4. 饮食:如咖啡、茶叶、人工甘味剂等等较无定论的危险因子,不要过量使用即可。

早期发现早期治疗部分: 由于膀胱癌最多的表现就是血尿,所以不论是肉眼可见的血尿,或尿中有潜血反应,都不可掉以轻心;在潜血方面,就必须靠尿液检查的筛检,特别是高危险行业人士的定期筛检,更是重要,一旦潜血反应阳性,最好作进一步的检查,如尿液细胞学检查、膀胱镜、静脉注射泌尿系统摄影,以期在癌症发生的早期发现并加以治疗。