红斑性狼疮

什么是红斑性狼疮

红斑性狼疮，全名为全身性红斑性狼疮（systemic lupus erythematosus，简称SLE），是一种可能侵犯全身各器官组织的慢性发炎性疾病。其特征为病人血清中含有许多种自体抗体，进而经由免疫发炎机转，造成组织或器官的伤害。简单地说，红斑性狼疮是一种反覆、慢性、发炎性的自体免疫疾病。因为免疫系统的失调，产生自我辨识异常及产生各种对抗自体细胞、组织的抗体，导致程度不一的皮肤、粘膜、关节、血管、神经、血液、肾脏、心脏、肺脏、肠胃道系统病变。每一位病人受侵犯的器官可能不同，甚至同一位病人在不同的时期，受侵袭的器官也可能不相同。因为红斑性狼疮的症状非常广泛，从轻微到严重各种可能都有，常会遭到延误诊断。因此必要找风湿过敏免疫专科医师诊治，可以提早预防及治疗，将疾病的伤害减至最低。

红斑性狼疮的形成原因

在美国和欧洲每年发生率估计为十万分之二到八，依此类推台湾二千多万人口每年发生的新病例约为四百至一仟六百人。SLE病人百分之八十五以上为女性，年龄层多集中于孕龄（即初经后到停经前之间），除此之外在任一年龄层都可能发生。红斑性狼疮（SLE）的病因，至目前仍未完全明了。但由临床及检查之证据显示，SLE的成因是免疫、遗传、环境及内分泌等多种因素共同造成。　

免疫因素 SLE病人之细胞免疫功能降低，而体液性免疫功能亢进。另外有些SLE病人细胞表面之C3b接受器有缺陷，会减少病人清除免疫复合体之能力，也容易造成疾病发生。
遗传对于家族性SLE病例的研究，发现同卵双胞胎发病的比率远高于异卵双胞胎。目前认为人类白血球基因HLA与SLE有关连性，如人类白血球组织抗原HLA-DR2或DR3，但其疾病致病相对危险度不是很高，可能需进一步研究其他合并之致病或保护基因。此外，补体基因缺陷较容易发病。
环境 SLE在许多血清学的研究，发现某些异常在共同生活的非血亲亲属出现比率，比在没有共同生活的血亲还高；而某些异常则只会发生在共同生活的血亲（即单只有共同生活或只有血亲关系都不出现异常）。这些研究结果显示了遗传与环境共同作用的重要性，环境中尤以滤过性病毒之感染被认为是最重要的原因。另外紫外线亦可能引发病情之发作，因此应该做好防晒措施。
内分泌（荷尔蒙） SLE好发于年轻女性，在动物实验发现雌性素（即动情激素estrogen）可以加强抗DNA抗体之形成，并增加肾脏病变之严重性，而雄性素（androgen）则有相反作用。一般使用含动情激素之避孕药，可能造成SLE病情恶化，因此宜避免用口服避孕药方式避孕。

临床表现及如何诊断

全身性红斑狼疮会影响全身各个主要器官系统，诸如关节、皮肤、肾脏、脑部、心肺、血液等，因此其临床表现十分的诡异多样。在病程中可表现为多发性关节炎，像类风湿性关节炎；可表现成发烧、畏寒，类似感染；可能全身浮肿、倦怠，类似肾脏病；可能呈现白血球缺乏、贫血、甚至流血不止，类似血液病；也有的全身抽搐、意识不清、甚至妄想、幻觉，类似精神神经方面疾病，因而有人称之为伟大模仿者（Great imitator）。即指全身性红斑狼疮在疾病病程演变中，能以不同疾病的症状表现其多形多样的一面。

红斑性狼疮的症状千变万化，多彩多姿。病人可能会出现一个或多个症状，只有极少数的人会出现所有症状。由于其症状很广泛，有时在早期很难诊断出来，且可能在初期时只出现单一症状，常被误诊为其它疾病，等到其它各种症状陆续出现时，才得到正确的诊断。因此有人称它为「大说谎家」，骗得大家团团转。事实上，在有经验的风湿过敏免疫专科医师，可以在很早期就诊断出或追踪这个疾病，而及早治疗它。

我们建议有二种或二种以上器官同时患病的症状，就要考虑到此病的可能性，应抽血检查ANA做初步筛检。美国风湿病医学会红斑性狼疮诊断项目。

脸颊蝴蝶斑（malar rash）红斑分布在脸颊两侧，有时跨过鼻梁，像蝴蝶的形状，故称之为蝴蝶斑。
圆盘状的红斑（discoid rash）
皮肤对光敏感（photosensitivity）对紫外线敏感，暴露在阳光下时，皮肤会有异常的红疹反应。
口腔溃疡口腔内粘膜有反覆发作无痛性的溃疡。
关节炎（arthritis）四肢某些关节发炎红肿热痛，就像类风湿关节炎一样，两者要做区分。
浆膜炎（serositis）即肋膜炎或心包炎（覆盖肺脏及心脏外的包膜组织发炎），常见的表现是心包膜或肺部积水引起呼吸困难或胸部疼痛的症状。
肾脏病变狼疮使肾脏过滤系统受损，造成蛋白尿导致水肿。每天尿蛋白超过0.5公克或尿液检查看见细胞圆柱（cellular casts）为其诊断标准之一。
血液病变溶血性贫血或白血球数目小于4,000或淋巴球总数目小于1,500或血小板少于十万。病人可能因贫血而脸色苍白、疲倦、虚弱，白血球下降而受到感染机会增加，也可因血小板下降而造成体内出血或体表瘀青。
免疫病变病人血液检查可发现有许多异常抗体，例如：梅毒血清反应伪阳性或抗磷脂抗体或抗DNA抗体或抗Sm抗体中任何一项或多项存在。
神经系统病变出现抽搐或精神异常。心情沮丧是最常见的症状，轻者记忆力减退、知觉变缓，重者有癫痫、脑中风、瘫痪等状况，适当治疗时有机会痊愈。
抗核抗体反应血中抗核抗体（ANA，antinuclear antibody）检查是阳性反应。

以上十一个项目中，如果同时或先后出现四项或四项以上，便可以确定诊断为SLE。有些病人只符合两或三项则需要持续追踪检查。

有一些常见但未列入诊断标准之症状，如大量掉头发造成局部秃头，或有雷诺氏症状（手指末梢遇冷时改变颜色）也要特别注意。

综言之，如有上述任何一种状况或同时出现两种以上器官之不明原因病变，就应考虑是否出现SLE等自体免疫病变，可以考虑做ANA初步筛检，因为95%以上的SLE会出现ANA检查阳性。

SLE临床表现十分多样化，每个病人病情并不一致，病程也有很大差异。最初可能出现非特异症状不易查觉，渐渐地才有明显症状。

有些只有一般征象：如胃口不佳、倦怠、轻微发烧、肌肉酸痛、消瘦等。
病情活跃时，有些病人头发有大量脱落现象，至病情控制好后数月即可再生长。

红斑性狼疮常发生于十五至四十五岁间的育龄女性，病人男女比例约一比十，但各种年龄层都可能发生。由于症状多变，一般医师不易做早期诊断，因此致命率较高。现今只要检测血中的抗细胞核抗体，再配合检查血红素、血小板和白血球及尿液中有无不正常的细胞，加上专科医师之问诊和检查，就可以约略判断是否罹患红斑性狼疮，及早使用药物。因此目前病人的五至十年存活率可以达到百分之八十至九十。

红斑性狼疮的治疗方式

SLE虽无痊愈之良药，但目前已可妥善治疗，有部分病人甚至可以不必服用或只需服用很少药物（即所谓缓解）。SLE是一个慢性发炎性疾病，可能经过多次的缓解与恶化。因此长期追縱或治疗非常重要。这需要病人与医师充分合作，良好控制病情，减少疾病的复发，延长病人寿命，并提高生活品质。希望达到长期缓解不发病，而能过着正常生活。有些病人虽然能不必服用药物，但仍需继续追踪检查。

病人平时需避免阳光照射（戴宽边草帽、撑阳伞或涂防晒油）。保持身心平衡，避免过劳及睡眠不足，并预防感染。平日遵照医师指示按时服药，疾病活动期时，卧床休息或住院治疗。治疗时可以根据当时病情之变化以及各种抽血检查指标（如血小板、血色素、白血球、补体、抗DNA抗体力价高低等）来评估病人对治疗的反应。若有病菌感染时，可以适当抗生素治疗。

每个SLE病人，病情严重程度有很大差异，有些人的病情轻微，只出现轻中度的症状（如关节炎、口腔溃疡、掉头发、皮肤红斑）。有些人病情严重，可能侵犯多种重要器官（如心、肺、肾、脑、血液、神经等）。医师会视病人体内器官受损的情况和症状的严重程度来决定治疗的方式，也会随着病情来调整药物的种类及剂量，只要与风湿免疫专科医师配合，通常会得到良好的治疗效果。最忌寻求道听涂说的偏方或草药，以致延误病情，错过治疗的黄金时机，造成无法弥补的后遗症。

SLE依其侵犯器官之不同，而有不同之选药原则及使用不同之药物剂量。如果是关节炎时，使用非类固醇抗炎剂通常就足以治疗。如是皮肤或粘膜病变表现，可以使用局部类固醇药膏或抗疟疾药物。当SLE侵犯重要器官时（例如急性狼疮性肾炎、神经系统狼疮、溶血性贫血或血小板减少性紫斑），口服或注射类固醇是比较快速有效的治疗（但应在有经验的医师监测下使用，以避免不必要的副作用）。在某些顽强的病例更可以使用一至数次的脉冲疗法（每次治疗时给予三天左右的methylprednisolone 每天一次类固醇静脉注射），而得到良好的效果。在病情较严重、类固醇治疗效果不理想或有明显副作用时，则可加上细胞毒性药物合并治疗。

类固醇-「美国仙丹」的使用

类固醇使用时，它的作用快、药效强。它能在很短时间内改善发炎程度，发挥其救命的功能，效果非常显著，因此称之为「美国仙丹」。在有经验的风湿免疫专科医师使用，及病人耐心配合下，可以将副作用降到最低或无的程度。病人因病情需要使用类固醇时，千万不可排斥，以免病情得不到控制，反而走向更严重的程度，这时可能又得加重药物才能使病情回复稳定。使用类固醇不一定是永久的，不会有成瘾性。不需要使用时，可以完全停止使用，但必须医师的指示服用才有安全保障。

不要有先入为主的观念或受亲朋好友的错误观念或「偏方」所误导，有问题或疑问时，可直接与医师讨论，解除心中迷惑与不安。另外类固醇并不会「伤肾」，反而是治疗肾炎的最佳利器！

类固醇引起的副作用很多，但也有可能不会出现。其副作用如满月脸、水牛肩、水分积留体内、高血压、糖尿病、消化性溃疡、骨质疏松、免疫力降低、易于感染等。然而药物为治疗病情所必需，病人要遵守并配合治疗计划。有任何问题应该和医师沟通，医师都会以同理心给予患者最适当之药物剂量来控制病情。每个人对药物反应的剂量可能不相同，应给予时间来做调整，方能达到最好结果及最低副作用的情况。类固醇该用多少剂量是一种艺术，应由医师依病情衡量使用。

各类型的狼疮症

新生儿狼疮症在少数患有SLE之母亲，其新生儿亦有皮肤疹、贫血或白血球、血小板减少及心脏传导障碍造成脉搏异常等，称为新生儿狼疮症。严重心脏传导障碍会持续存在，其它则大多为暂时性现象。
孩童狼疮症虽然也是女性病人较多，但男女比例为1：2。孩童狼疮症经常是急性的，侵犯较多系统，而且较严重。一些良性之病例或单纯之皮肤圆盘状狼疮则较少见。
老年人之红斑性狼疮年纪六十岁以上罹患SLE之病人，症状通常较轻微。临床上较常有关节症状以及肋膜积水、间质性肺炎，但少有肾脏及中枢神经系统侵袭。
抗核抗体阴性之狼疮症仅占SLE病人的5%，大部分是白种人。临床特征是很高比例之病人有皮肤病变及对光敏感性，而肾脏及中枢神经系统症状很少见。

5.先天性补体缺乏之狼疮先天性缺乏第二及第四补体者，最常合并有SLE。这类病人一般发病年龄较早，病情轻微，常有圆盘状皮肤疹，较少有抗核抗体或抗DNA抗体存在，较常发生感染。

药物引起之狼疮症易引起类似红斑性狼疮之药物为：Procainamide、Isoniazid、Hydralazine及抗癫痫药物。而磺胺类药物、盘尼西林及口服避孕药等，亦会引起SLE样的变化。临床症状较轻微，大多是关节痛、关节炎、发烧或浆膜炎，很少侵犯肾脏及中枢神经。
怀孕与红斑性狼疮一般认为SLE是高危险性妊娠。胎儿发生早产、死产及周产期死亡之病例比正常怀孕高，而怀孕之病人本身病情亦可能恶化。因此建议病人，病情稳定三至六个月后再怀孕。再加上适当的医疗照护，很多病人仍可顺利生产。但若是在疾病活动期危及母亲健康时，可能建议做人工流产。

红斑性狼疮的护理

红斑性狼疮是慢性疾病，病人及家属应学习自我照护，以维持身心之健康。用任何药物治疗，虽然有可能发生副作用，但不一定会出现，且为病情所必需，其利远大于弊。再加上医师及病人密切观察副作用之产生，并给予适当处理，则可能将副作用减到最低或无。切忌自行服用非医师指示之药物或偏方，以免延误病情。以下为自我照护之原则，若能确实施行，将可逐渐改善病情。

定期门诊追踪，随时与医师讨论病情。
按时服用药物，勿自行增减剂量，如欲调整剂量应与医师商量。
不要服用不明药物（包括草药），以免发生不必要的副作用。
充分休息及充足睡眠。
保持情绪稳定，适度参加活动，舒缓紧张生活及压力。

预防红斑性狼疮复发的方法

避免阳光曝晒，可撑伞、戴宽边帽或着长袖衣裤等。另外可以在户外活动前一至二小时使用防晒系数（SPF）15以上的防晒用品，并可于游泳或流汗后补充防晒乳液。
避免以口服避孕药或子宫内避孕器方式避孕。但可采用保险套。
勿试偏方、草药，以免副作用或延误病情。
预防感染：避免未熟之食物或不干净之饮水。注意疾病复发征兆，及早就医。如发烧、关节肌肉疼痛、疲倦无力或出现任何不正常的状况，宜尽速就医，以便及早治疗，减少发病住院的机会。

治疗红斑性狼疮的药用

非类固醇抗发炎止痛剂（简称NSAIDs，Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs）常使用于轻微的症状，如关节炎、肋膜炎等。此类药物种类繁多。它使用上最大的困扰是肠胃副作用稍大，但目前已有突破性的发展。新一代较不伤胃的选择性COX-2抑制剂已经上市，它能提供较佳的肠胃安全性，并提供相当的疗效。
抗疟疾药物（Anti-malarial）用于SLE之皮肤疾患、关节病变或轻度之身体症状有一定疗效。治疗皮肤病灶通常几周内可见效，但停药后可能复发，因此须使用一定剂量以防止病灶复发。目前使用药物为hydroxychloroquine（商品名Plaquenil），罕见的副作用（安全剂量内几乎不发生）为眼睛视网膜病变，可定期每半年到眼科接受检查。
副肾上腺皮质素（美国仙丹，Corticosteroids）即一般俗称美国仙丹或简称类固醇。类固醇是治疗SLE最重要的药物，如果适当使用可以成为救命仙丹。并非每位病人都会使用到类固醇，同时使用的剂量也不相同。在某些危急或顽强病症时，还可能使用超大量的类固醇脉冲疗法，以抢救病人急速恶化的器官功能，一旦病情控制后，医师会将剂量减少至最低。如果需要长期服用时，视病情许可把一日总剂量在早晨一次全部服用。若可能时，更少副作用的作法是「隔日服用法」，即服药一日，停药一日。但若这种用法无法有效控制病情的话，则须将剂量分为每日二次到四次给予类固醇，等到病情稳定再改回每日或隔日服用一次。
免疫抑制药物此类药物大多具有对增殖的细胞之毒性，主要有免疫抑制的功能。临床使用多在高剂量口服类固醇无效或使用类固醇造成明显的副作用时加上这类药物，可以减少类固醇的使用量，同时具有抑制有害免疫反应的功效。免疫抑制剂目前较常用的是Cyclophosphamide（商品名Endoxan）和Azathioprine（商品名Imuran）二种。需要定期抽血追踪检查，以调整剂量及避免副作用的发生。其可能少数的副作用包括白血球降低、肠胃道、掉发、骨髓抑制作用、增加感染机会、不孕症、出血性膀胱炎、畸胎及肿瘤等。
其它其它治疗红斑性狼疮的药物，包括环孢灵素（Cyclosporine）、山喜多（Mycophenolate，MMF）、甲氨喋呤（Methotrexate，MTX）也陆续用来治疗不易控制的病况。其它方法包括血浆置换术、血浆分离及免疫吸附术、免疫球蛋白注射等，医师会视病情之需要使用。另外研发中之干细胞移植和基因治疗在未来有可能陆续用来治疗SLE。

结语

近年来因诊断技术、治疗观念和药物发展及整体照护的进步，存活率已大幅提高。整体而言跟以前比较起来，目前已有相当的改善，不再是令人闻之色变的绝症。如果能够规则接受适当的治疗，十年存活率在80-90%以上。九十年代后，西方国家的研究多报告十年存活率在90%以上。而肾脏受侵犯，并发感染及中枢神经系统病变，为最常见的致死原因，早期发现并及早接受治疗，可以将并发症减至最低程度。目前研究显示，SLE病人比一般正常人更需要做好预防心血管疾病与骨质疏松症的工作，可以增进病人的生活品质。大多数病人都能过着正常的生活，包括结婚生子及拥有一个完美的家庭。

全身性红斑狼疮是慢性发炎性疾病，病程中可能交替着病情恶化及缓解。有些人可能不必服用任何药物，也有人可能经常需要短期住院治疗，病情因人而异，变化多端。但只要好好配合医师建议，耐心接受治疗，通常可以转危为安。不应迷信偏方延误病情或自暴自弃，拖延治疗的黄金时间。只要病人遵照医嘱、配合治疗计划，俟病况稳定，医师自然会酌情尽快减少剂量，而类固醇的副作用也会逐渐减轻甚至消失。病人切忌自行减药或停药，以免疾病失控导致恶化，对生命及健康造成严重威胁与伤害。

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