如何因应SARS

【仅以本文献给所有在第一线勇敢而且无私奉献与SARS奋战的所有医护人员】

John Ding-E Young, MD, Ph.D.杨定一医学博士

纽约洛克菲勒大学Cornell医学院兼任教授,前纽约洛克菲勒大学分子免疫及细胞生物学系主任

基本背景

在医疗史上，这次SARS的流行是史无前例的，不只因为SARS的传播受到世界交通便利与喷射机速度的影响，此外，过去也从来没能像这次一般，在受到媒体重视的短短三个月就集结了全世界的注目与研究力量。

自从世界卫生组织WHO在三月12日发布全球性警告后，短短两星期内，美国疾病管制局（CDC）与香港的科学家就已宣布自SARS患者分离出新的冠状病毒(1,2) 。经由电子媒体，一般大众都能在纸本期刊尚未出炉前就立即得到最新讯息，包括以夙负盛名的哈佛大学为基地的《新英格兰医学期刊》的SARS特别版（五月十五日出刊），以及英国顶尖的医学期刊《刺络针》（五月十七日出刊）。后续的一个月间，在美国疾病管制局与WHO欧洲实验室史无前例的携手合作之下，新病毒的全部基因体已经解码完毕，并可以在疑似SARS患者的检体中确认病毒的存在(3,4 )。四月底前，以基因体的解码结果为基础，新的诊断试剂已进入最后阶段，不到五月初，就已经开始着手研发疫苗（5）。如果我们还记得80年代初期，爱滋病在纽约等大都市初次公开现身时所引发的恐慌，SARS则是第一次全世界大规模的协力合作，如此无私地分享医疗卫生方面的资讯，使得人类对爱滋病的努力也要相形失色。

临床病理现象

透过观察，我们可以清楚了解SARS临床病理上的特点。对香港SARS爆发之138名病例的研究指出（6），最常见的症状包括高烧（占100%患者比例）、畏寒寒颤或两者皆有（73%）、肌肉疼痛（61%），50 %以上的患者会干咳、头痛。其他现象包括白血球减少（70%）、血小板减少（45%）、乳酸去氢酵素浓度提高（71%）、肌酸磷激酵素浓度提高（32%）。此外，肺部组织的X光或电脑断层扫描检查，常发现病况严重的患者有类似典型肺炎或扩散性肺泡发炎的现象，这从一开始就被视为诊断SARS的临床病理证据。此外，由于对抗生素治疗的反应不佳，因此有「非典型肺炎」（耐抗生素肺炎）之称，现在已经成为SARS的同义词。约有23%的患者送往加护病房。对加拿大10名患者的分析，除了干咳比例为100%，呼吸困难比例为80%之外，其他临床数据都相同（2）。对SARS患者的观察发现，感染的临床过程可分为二或三个主要阶段，每个阶段为期约一星期。第一周的症状包括发烧、肌肉疼痛等等，到第二或第三周，部份患者会产生更严重的非典型肺炎症状与呼吸窘迫，需要更具侵入性的医疗干预。对香港75名SARS患者的研究（7）指出，第一周的发烧、肌肉疼痛，数日后会略有改善，到了感染力最强的第二周，患者会有高烧不退（85%）、腹泻（73%）、X光片子显示病灶恶化（80%）的情况。虽然45%的患者的初期肺部损伤会有所改善，然而，X光结果显示，新的受损区域会陆续出现。在这项研究中，有20%的患者会进入第三期，特点是急性呼吸窘迫，需要呼吸器治疗。由于临床上这项特殊的病情变化，因此，许多专家相信，第二、三周新增的肺部损伤，是因为自体免疫的机制所致（也就是说，除了病毒在体内复制之外，人体的白血球也会攻击自己的肺部组织）。

缺乏有效的治疗

目前，对于SARS的治疗方法仍颇待争议。最初利用抗生素治疗SARS早期症状的作法，排除了细菌感染的可能。接下来，如对抗生素无反应，则开始使用抗病毒药物ribavirin和高剂量的类固醇，香港即以此法治疗（6, 8）。这项治疗的理论基础，主要是因为ribavirin能对抗syncytial及数种流感病毒等等呼吸道感染病毒，但是，到目前为止，并没有症据显示这样的用药对SARS有效（9,10）。同样的，类固醇的使用也受到高度的争论。领导性的医学期刊，已有数位重要编辑疾声呼吁类固醇的使用应适可而止，并且只用于病情最严重的患者，但是，这些人士对ribavirin的使用则持反对看法（9,10）。接受ribavirin与类固醇综合疗法并痊愈的患者，所留下的严重纤维化或结疤损伤组织，已成为最新的讨论焦点。

高死亡率与公共卫生的关切

对香港1425个SARS病例的流行病学研究（至四月28日通报者）指出，SARS的平均死亡率可以分为两组，60岁以下的患者，死亡率为6.8%，而60岁以上的患者，通报死亡率则高达55%（11）。自从开始每日记录感染率及死亡率以来，其他地区不同时期的统计数据，也同样显示出7%至14%间的高死亡率。

现在相信，SARS病毒是一种过去未曾在人类身上发现过的变种病毒（12）。对来自各地患者之SARS病毒的基因体序列分析发现，每个区域的SARS病毒已产生不同的遗传标记，也就是说，导致SARS的RNA病毒突变率之快令人难以置信，光是同一名患者身上，竟然可以找到一种、两种、甚至更多变种（13），这项事实，将是寻找合适疫苗之路的一大挑战。

医护专业人士正是感染最高风险群

医护专业人员的高感染率，也是这次SARS流行非比寻常之处。以河内为例，除了第一个引爆地区疫情的指标性病人之外，之后的死亡病例全为医师或护士（14），包括过世后方为世人所知的WHO传染病专家，Carlo Urbani博士，他是第一个确认SARS诊断的医师，在发病后18天，三月29日去世。三月4日去世的香港指标性病人，在发病后11天去世，是一位64岁的医师，几周前曾在中国广东省治疗肺炎患者。在香港一地，约有25%的病例来自医护人员，而台湾一地，在撰写此文之时，医护人员的发病人数已直逼总病例的30%。

医护人员的高感染率，反映出一个事实：SARS的传播必须藉由唾液与鼻涕飞沫的近距离接触。更重要的是，这指出了所有医疗行为都是高危险性的。在一篇广为人知的《刺络针》文章中（15），服务于中国本土境外第一个收治SARS患者、并在三月初爆发SARS院内感染的香港威尔斯亲王医院的Brian Tomlinson和Clive Cockram教授，强调「为医护人员带来高风险的医疗行为包括鼻咽管抽吸、支气管镜检查、气管插管、气管抽吸、心肺复苏术和非侵入性的呼吸辅助程序。为大小便失禁患者清理身体并更换床单，似乎也是一项高风险的行为。」这都是我们应该牢记在心的警讯，近期台湾医护人员间爆发的感染，可能都可追溯至在病床旁一项以上的这类程序。

医护人员也同时蒙受了史无前例的焦虑，这可以由威尔斯亲王医院Justin Wu医师一封在网路上广为流传的信中看出。

WHO在五月16日，进一步更新了SARS冠状病毒对环境因素的抵抗能耐资讯：鼻涕飞沫中的病毒，在外界存活可达2天，而粪便中的病毒则可存活达4日之久。如此高的生存能力，可能与病毒非比寻常的高感染力有关。

面对现在的不确定性，我们该怎么做？

围绕着SARS这个议题，现在有这么多的变化和不确定性，一般大众关切者有之，濒临恐慌边缘者亦有之。媒体每天也以显微镜的角度，放大检验医疗体系对SARS的处理方式。根据WHO的看法，只要采取和香港、新加坡、河内、多伦多一样的做法，对感染者进行适当且确实的隔离，现在的疫情应该会在几个月内自行消失(17)。在台湾，政府与民间的所有医疗机构，正史无前例的同心协力对抗疫情，并在围堵及医院管理的初期错误中汲取经验，最坏的情况应该很快就会过去。然而，每位民众现在最关心的应该是，如何在未来几周安然躲避SARS的魔掌，健康的存活下去。

现在应该是冷静下来思考，想想自己该如何预防SARS，以及如果不慎受到病毒感染，应该如何与之对抗的时候了。医护人士的高感染率，提醒我们要更深入了解SARS，除了依赖医护人员的建议之外，更要提升自己的健康。这是有史以来第一次，医护人士也和一般民众一样，在病毒面前同样的束手无策。不光是因为现有的传统药物连简单的上呼吸道病毒都无法对抗，同时医疗工作本身，已使所有医护人士成为感染高风险群。医疗系统中的大小院所，不再像过去一样地被视为安全的去处。更令人难过的是，因为太多人在处理医疗问题时感染SARS，今日，医疗院所已被视为感染源。

现在，由于传统药物没有一项被证实有效，或完全没有争议，我们建议医师和患者都应敞开心胸，参考其他已知可提升或调节免疫力的另类疗法或传统疗法。尤其在资讯和医疗原则日新月异的现在，我们更应该回归基本常识，不要人云亦云。所谓的常识，包括一开始就应该预防感染，或者如果无法预防感染时，也要在发病早期控制好感染情况，把握好健康的重要转折点，可以带来完全不同的结果。一边是完全康复，另一边则是病情恶化需要人工辅助呼吸，必须使用更强势的药物干预，并带来各种副作用。想想，多数医疗院所在感染初期，只是给予抗生素治疗，排除了细菌感染的可能，在患者急性上呼吸道呼吸窘迫病情转恶到使用高剂量的类固醇和抗病毒药物前，医院什么事都不能做。如果有可用的药物，应该一开始就要使用，但是，现在的我们却只能眼睁睁看着治疗的黄金时机在眼前空过。

运用食疗和其他自然疗法来调节免疫力

理由之一是，在感染的第一周（也就是第一阶段），我们必须重建身体免疫力，为健康争取宝贵时间来抵挡病毒的扩散。北京政治圈内现正流传使用某些免疫增强剂（例如，胸腺素胜?）的好处，但这仍然只是提升免疫力的人为方式，同时也过于片面，只透过某个免疫反应路径，例如所谓的T细胞路径，来提升免疫力。这种作法缺乏身体运作必须的完整性。我们可以想想，SARS病情之所以会加重（进入感染第二、三周），可能就是因为临床病理学家所推测的自体免疫机制。如果这个推测是正确的，那么使用人为免疫提升剂的作法就非常值得商确，因为免疫提升剂可能会导致免疫回圈的失衡。

很多食物都有「调适原」的效果，增强身体本来就有的免疫力，这些我们老祖先早就熟知的食物，能帮助我们重新设定体内的?定状态，让身体能面对SARS感染的各种逆境。这门学派，认为只要有足够的营养作为工具，身体就能自行调整面对外在的挑战（如病毒等）。因此，好的「调适原」不见得会直接提升免疫力或身体的其他反应，只要提供一些身体反应所需的养分，让身体随着天然的需求，回归自然即可。

我们的研究小组正在探讨微量元素的调节免疫能力，包括许多在食物中缺乏，却是人体中重要酵素辅因子或催化剂组成成份的微量元素。用于严重上呼吸道感染的治疗时，这些微量元素似乎能产生强大的抗病毒免疫作用，以及解除积水的效果，抒解病人的急性呼吸窘迫症状。我们也发现，这些微量元素，尤其是过渡元素与稀土元素，若能用天然有机酸螯合，以正确方式萃取成可溶状态，可能会是最有效的天然调整食物。

同样能有效调节免疫力的食物，还有许多是我们可以参考的，包括蜂产品，如内含多酚类和类黄酮的蜂胶；和真菌产品，像是冬虫夏草、灵芝、巴西蘑菇，内含丰富的β葡聚糖和甘露聚糖，可以活化抗病毒反应所需要的T细胞、天然杀手细胞、巨噬细胞；此外，传统中药里很多药材的萃取物，也是经过科学证实有效的调整型食物，不但具有抗病毒的效果，还可以解除肺部的积水症状。举例来说，科学家已经知道冬虫夏草能诱发支气管肺泡肌肉的放松，用来治疗严重的支气管肺泡发炎也非常有效(18)。许多青草茶都有类似的解除积水效果，我们应该善加利用。最近，香港和中国大陆的医院，不约而同的都与中医合作治疗SARS初期的患者。我们认为，这种完整复合型的食疗，因为没有副作用，会比现在用来抒解SARS症状的人工化合物（高剂量类固醇、ribavirin）来得更好。

另一个也该在此一提的天然食物是：大蒜。大蒜富含蒜素和有机锗，具有广泛的抗病毒活性(19)，对抗RNA病毒和典型的肠病毒(20)，效果甚至胜过现有的抗病毒药物，如ribavirin。我们推荐每天至少吃一瓣大蒜，或者服用大蒜精。对于SARS这种会影响肠胃道的上呼吸道病毒感染的预防，益生菌也是值得推荐的(21,22,23)，虽然效果还需要研究来进一步证实。益生菌的作用大致上来说，是使肠道充满益菌，正面影响全身的免疫与代谢，并进一步限制病毒局部或全身性的蔓延。益生菌的相关产品非常多，包括优格，不过优格的效果比起直接补充益生菌稍慢一些。

最后，我们鼓励每个人多运动，即使正在接受隔离治疗或居家隔离的人士也是如此。无论那种运动，只要能伸展身体肌肉，都能有效刺激血液及淋巴循环，加上有氧运动会更好。

总结来说，我们希望藉由重新调整身体的?定状态、解除肺部积水状况，以抒解患者的急性呼吸窘迫症状，使感染不致恶化，让患者尽早康复。在治疗SARS的现有方法在还未证实有效性或无风险的同时，应该善用这些另类的疗法。