飞沫与接触的防预措施对SARS院内感染的功效

WH Seto, D Tsang, RWH Yung, TY Ching, TK Ng, M Ho, LM Ho, JSM Peiris, and Advisors of Expert SARS group of Hospital Authority* *Members listed at end of report Lancet 2003; 361: 1519-20

摘要：

我们在五所香港医院，针对有书面记录接触及照顾过11名患有急性呼吸道症候群(SARS)指标病患的241名未受感染及13名遭受感染的医院员工进行一项对照研究。我们调查所有研究对象在照顾SAR指标病患时，对于飞沫防护及接触防护所提出之使用口罩、手套、手术袍及洗手的建议是否都有确实执行。69名报告他们所有4种方式都使用者都没有被感染，而所有被感染的员工都至少省略了四种中的其中一种防护措施(p=0.0224)。比较中显示如有使用口罩(p=0.0001)、手术袍(p=0.006)及洗手(p=0.047)的员工较少遭受感染，但逐步逻辑回归分析结论只有对使用口罩(p=0.011)的效果是显著的。实施飞沫防护及接触防护确实可以降低接触SARS病患之后的感染风险。而从口罩所扮演的防护角色中显示出在医院中的感染是藉由飞沫传播的。

2003年3月12日，世界卫生组织发布针对急性呼吸道症候群(SARS)的全球性警告(1)。香港医管局，在检视全港的公立医院后，已在二月初要求病例需要集中通报，来回应媒体对中华人民共和国广东省爆发肺炎的报导(2)。在当时，为医护SARS病患提出了飞沫防护(3)及严格全面防护(3)、或是标准防护(3)的建议。在此我们报告由对照研究中评量飞沫防护(3)来防止院内传播功效的诸多发现。

我们为急性呼吸道症候群(SARS)下的定义为，体温38oC或更高，放射渗入和肺炎相符，以及有下列之二种现象：寒颤、咳嗽、不适与肺变实的迹象。在统计中，我们将已经知道病原体、肺叶变实的放射证据，或48小时内有抗生素回应的人删除。

暴露于病毒的定义为：在0.91公尺(3英尺)以内为SARS病患提供治疗。受感染的医院员工定义为在暴露于SARS病患后之2~7日内受到感染，而且没有接触医院以外的感染源。

此研究中，指标病患只有在记录上有集中感染显示有感染散布的情况下选择出来的。我们之所以能找出已感染的员工是因早在二月初，医院针对遭受SARS感染的员工已被强制要求必需通报香港医管局。感染的急性期我们由指标病患及医院员工中取得血浆进行测试，并在康复期使用间接immunofluorescence test进行与SARS相关的类似冠状病毒的抗体试验。

我们删除一家已爆发大规模院内感染的医院，因为他们在一名SARS指标病患上使用一种药品喷雾器超过10天。此种喷雾疗程(5)已经证实以飞沫防护并非是有效控制感染的方法，而且评量它的有效性在目前如此明显的干扰下似乎是不适当的。

我们提供一份问卷给所有为SARS指标病患医护的医疗院区医护人员名单，所有已感染或未感染的员工作答。在问卷中列出指标病患的名字并问作答的员工是不是有医护过他们。回答有接触过的员工被要求指出在医护期间是否有使用口罩、手套、手术袍或洗手，并选择下面三个答案其中之一：“有”、“大部分时间”、或是"没有"。这些答案是确定与实际上无显示明确的落差。使用口罩的员工被问到是否使用纸口罩、外科口罩、或是N95口罩。此调查在三月十五日开始，收集由医院感染控制护士及所有受测者的问卷后于三月二十四日完成。鉴于我们使用顺向逐步选择(Waldesian)法作为逻辑回归，我们利用统计软体SPSS第10版，采用2或费雪正确试验进行单变数分析。

我们确认11名五家医院中的指标病患，没有人是在患病的期位于负压病房照护患者的医疗人员。五家医院中的其中三家，有13名医院员工在暴露于指标病例后被通报为已感染SARS的员工。一名已感染的员工没有暴露于任何一名SARS病患而被归类为社区感染的个例。除此名之外，研究中所有指标病患及已感染员工表现出对抗冠状病毒的抗体数上升了四倍。

356组完整的问卷被回收，涵盖名册人数的85%。不回答的受访者大部分是离职或夜班员工或是轮班。我们删除102名没有接触过指标病患的员工。大部分已感染员工来自于病房(表一)，并且没有使用我们所质疑的四种方法中至少其中一种。两名有戴口罩的员工报告只有使用纸口罩。

性别	职务	单位	暴露时之防护方法

1 女护士急诊室 *纸口罩/手套/洗手 2 女护士 Medicine 洗手 3 女护士 Medicine 洗手 4 女护士 Medicine 洗手 5 女护士 Medicine 无 6 男护士 Medicine *纸口罩/洗手 7 男医师 Medicine 手套 8 男医师 Medicine 洗手 9 女健康服务助理 Medicine 手套/洗手 10 女健康服务助理 Medicine 洗手 11 女健康服务助理 Medicine 洗手 12 男健康服务助理 Medicine 洗手 13 女总务员 Medicine 手套

*两层纸质口罩.

表一: 已感染员工的人口档案

使用口罩、手术袍及洗手的员工比其他没有使用的人较不可能得到SARS，但与使用手套的关连则不显著(表二)。69名使用所有四种方式的员工中没有人报告受到感染。相反的，所有13名已感染的员工没有使用至少其中一项方式(p=0.0224)。然而此四种方式以前进逐步选择的逻辑回归推论显示在最后的模型中只有使用口罩是显著的。

已感染	未感染	p*	Odds ratio
员工数(n=13)	员工数(n=241)	 	(95% CI)?

防护方式口罩§ 2 (15%) 169 (70%) 0·0001 13 (3-60) 纸口罩 2 26 0·511? 外科口罩 0 51 0·007? N95 0 92 0·0004? 手套 4 (31%) 117 (48%) 0·364 2 (0·6-7) 外科袍 0 (0%) 83 (34%) 0·006 NC 洗手 10 (77%) 227 (94%) 0·047 5 (1-19) 所有方式 0 (0%) 69 (29%) 0·022 NC NC=无法计算 *双尾检定. ?员工的Odds ratio为以特定防护不感染者 ?“是” 与"大部分时间" 的答案合并计算 §全部254个案以顺向逐步(Waldesian)逻辑回归法，以0.05为entry probability与0.05为removal probability。顺向及反向逐步回归使用口罩得到相同的模型(p=0·011)。?比值11名以感染员工及72名非感染员工，相较于不使用口罩者

表二: 已感染及未感染员工报告之防护方式

戴外科口罩及N95口罩的员工可以很显著与未感染有关连(表二)，但戴纸口罩则无关。

使用口罩及洗手者与未受感染有关，而使用所有四种方式的员工没有人受到感染，表示当无aerosolisations时，飞沫防护及接触防护措施是适当的。外科及N95口罩两者对明显降低受感染的风险是有效的，这与发现有30%的未感染者没有使用口罩(表二)共同支持感染途径并非经由空气传播。研究显示使用纸口罩不能明显地降低感染风险的结论并不出人意料。这种(纸)口罩能轻易的被唾液沾湿，从未被建议为一种作为飞沫防护的方法(3)。

任何的调查，事后回想偏差必须被考虑进去，但是此影响应该不大，因为显示出的关连很清楚，并且被询问的讯息是最近发生的单纯具体之行为及事件。使用口罩似乎是对防护工作不可或缺的工具，由逐步逻辑回归推论只有此方式是显著的。因此，在医院里使用其他三种方式不能明显增加只用口罩的防护效果。这个发现正切合飞沫传染的情况，因为飞沫是由脸部区产生，使口罩成为防护的关键。